打错疫苗 疾管署吁建立防呆机制
【中央社台北九日电】 2025/11/10

一名一岁幼童在金门医院接种流感疫苗遭误打A肝疫苗,预计十日举行总检讨会,十一日提交事件报告与改进方案至地方卫生单位;疾管署今天要求各医疗院所强化疫苗管理,建立防呆机制。

金门医院透过新闻稿说明,一名黄姓幼童七日原要接种流感疫苗,预防接种护理师在门诊结束结算疫苗时,发现疫苗品项有误,经核对确认黄姓幼童误接种A肝疫苗。护理师依程序通报,医院并同步回报卫生局及疾管署。

疾管署发言人曾淑慧今天接受媒体联访表示,针对这次疫苗接种异常事件,要求医院立即启动院内调查及医疗疏失调查机制,进行根本原因分析(RCA),深入检讨流程、环境及人员管理等潜在因素,研拟改进方案。

曾淑慧说,院方将於十日举行总检讨会议,十一日将事件调查报告与检讨精进方案缴交地方卫生单位;她呼吁全国医疗院所强化疫苗管理与提升医疗品质与安全,建立防呆防错机制,提醒所有医护人员,执行疫苗接种作业时,务必遵守「三读五对」原则,防止疫苗接种异常事件发生。

地方卫生局接获通报後已通报和谘询疾管署A肝疫苗接种措施,曾淑慧表示,考量国际接种建议为十二至二十三个月接种第1剂A肝疫苗,幼儿在十二至二十三个月接种第一剂A肝疫苗安全有效;这名幼儿为一岁多幼儿,虽第一剂A肝疫苗未按照今年一月调整新时程接种,但仍属有效剂次,为有效疫苗。

曾淑慧说,幼儿不必重新接种第一剂A肝疫苗,未来第二剂A肝疫苗,由医院依原订时程安排接种,但仍须持续追踪这名幼儿健康状况,即时评估身体反应与後续健康情形,提供医疗追踪与心理支持。

卫生福利部传染病防治谘询会预防接种组(ACIP)委员日前审查同意,将小儿A肝疫苗常规接种时程调整为满十八个月及二十七个月分别接种第一、二剂,自一一四年一月一日起全面实施,提升A肝疫苗与日本脑炎疫苗第二剂接种率,同时降低A肝疫苗第一、二剂常发生接种间隔不足之误。