新北市板桥区安泰淞鹤诊所发生急性病毒性C型肝炎群聚事件，疾管署表示，於今年八月十二日接获通报新北市板桥区二例急性病毒性C型肝炎确定病例，为同一家人，调查期间另一名家人因症状就医确诊急性C肝於二十四日通报，馀二名家人经接触者采检为阴性，一家五口中有三人确诊；该诊所累计十一名（含前述三名家人）急性C肝确诊病例，疾管署会同卫生局实地查核、再由感染管制专家同行复查发现九项缺失，疾管署指出，依目前调查及实地查核结果，初步研判本起群聚为多环节、多面向未遵守安全注射行为之感染管制缺失所致。新北市政府已依法勒令该诊所停业并裁罚三十万元。

疾管署於今年八月十二日接获通报新北市板桥区二例急性病毒性C型肝炎确定病例，为同一家人，卫生单位立即启动疫调，於隔日申请病毒亲缘性比对，并请通报院所提供个案病摘，十七日确认该二名个案均曾多次至该诊所就医施打营养针，研判可能为医源性急性C肝群聚，因此启动进一步群聚调查。调查期间另一名家人因症状就医确诊急性C肝於二十四日通报，近期亦曾多次至该诊所就医施打营养针，馀二名家人经接触者采检为阴性。

因应此事件，八月二十日疾管署会同卫生局至该诊所无预警感染管制实地查核，再於二十六日由感染管制专家同行复查，均发现有九项缺失如下∶

一、接触病人前後未落实手部卫生。二、於药品准备区皆可见针头留置於药瓶的橡皮软塞上（包含点滴），重复使用取药。三、诊所内未见废弃尖锐物品收集桶；未使用安全针具，且使用後的针头使用双手将针帽回套。四、药品准备区或非治疗区（床底下）均可见预先填充药品的针筒，且在药品准备区可见预先填充生理食盐水的针筒，已针芯外漏，放置於纸盒中。

五、药品、血液检体及个人用品均存放於同一冰箱。六、其他可重复使用之器械包装或容器外部未见灭菌指示胶带。

七、未定期维护灭菌锅、器械灭菌程序不完全。八、注射区邻近医疗废弃桶，具污染风险。九、未使用漂白水定期环境清消（仅用七十%酒精）。

此外，调查期间亦针对一一四年至一一五年新北市全市急性C肝通报确诊者共一五○名，进行扩大病例搜寻比对健保就医纪录及病历，发现其中另有八名急性C肝病例曾有该诊所之注射行为暴露史。综上，累计十一名急性C肝确诊病例（含前述三名家人）该诊所注射暴露史，七名男性四名女性，年龄为四十多岁至七十多岁，发病日介於今年一月二十九日至八月十八日，後续进一步检验十一个案，九名个案病毒核酸序列相似度高达九十九·七%至一百%，有高度同源亲缘性，其馀二名个案，一名无验馀血清、一名PCR阴性。疾管署综合疫情调查、基因序列分析结果，研判极可能有共同感染源，卫生单位将持续调查厘清。

鉴於该诊所未落实相关感管措施可能造成其他就医民众感染尚未发现，卫生局经和疾管署及感管专家商议後，将扩大回溯建立自一一四年七月一日（该诊所最早发病个案回推急性C肝潜伏期六个月）起曾至该诊所接受针剂注射民众名册，通知其至新北市各卫生所抽血检验，以确认和排除相关感染，如检验阳性将由卫生局安排转介治疗。

感染急性C型肝炎约二十至三十%患者可能出现发烧、疲倦、厌食、隐约腹部不适、恶心、呕吐或黄疸等相关症状，如未治疗可能演变慢性C型肝炎，後续可能引发肝硬化、肝癌等严重肝病。急性C肝和慢性C肝现均已有健保给付口服治疗抗病毒药物，治愈率极佳，请接获卫生单位通知的民众配合检验和追踪治疗，也可主动致电新北市防疫专线∶02-2258-6923或0911-183-353，以保护自己健康，并利卫生单位及时掌握介入。