臺中一名患者腦部手術後吞嚥困難，醫療團隊為她插上鼻胃管餵食並繼續接受吞嚥復健治療，因恢復良好，醫護團隊評估可自行進食，卻在拔除鼻胃管時感到卡卡拔不出，檢查發現她的鼻胃管竟在胃內打結了，經醫療團隊即時以無痛胃鏡輔助異物夾解開揪結的管路，順利拔管，避免強行拔除造成食道與胃部撕裂傷。（見圖）

臺中醫院肝膽腸胃科醫師吳明駿指出，60歲女性患者因動脈瘤破裂接受腦部手術，術後恢復良好，但吞嚥功能受損無法以口正常進食，所以接受吞嚥訓練復健治療，經過一個月治療，終於可以安全從嘴巴進食。

未料在拔除鼻胃管的時候，患者感到上腹疼痛不適，且在移除鼻胃管的過程中，感覺有非常大的阻力；因擔心鼻胃管放置產生相關的併發症，醫療團隊立即幫病人照了一張X光，才發現鼻胃管在胃裡面打結了。

經醫師跟患者與家屬說明，患者接受無痛胃鏡檢查，吳明駿醫師利用異物夾將打結的鼻胃管解開拉直後，順利的移除鼻胃管。

吳明駿醫師指出，鼻胃管在胃或食道打結，臨床上並不常見，文獻上只有零星的個案報導，發生的原因主要跟放置時間過久，放到胃裡的長度過長，或經常移動鼻胃管的位置，以及接受過切胃手術等因素有關。

「鼻胃管在胃內打結，除非灌食無法進入，否則通常並不會有症狀，都是在更換或移除的過程發現」，吳明駿醫師提醒，鼻胃管依照材質不同約二到四周就應更換，如移除時遇到阻力或病人感到不適，切忌硬拔硬扯，應立即就醫尋求醫師協助，才能避免不必要的傷害。