台南市1名70歲的婦人在家煎中藥喝，1小時後家屬發現婦人開始躁動、混亂，在家中不停走來走去，不知道為何不斷摸著門把，於是帶她到地區醫院就診，量測體溫達38度，且意識混亂、雙眼瞳孔放大。安排一系列檢查後，排除肺炎、泌尿道感染等常見感染和急性腦出血，懷疑婦人的急性譫妄可能因藥物引起或中樞神經感染，而轉診至成大醫院急診。

成大醫院急診部高政懋醫師表示，成醫急診醫師根據病人意識改變、瞳孔放大、皮膚乾燥、腸蠕動音緩慢、尿滯留及體溫升高等症狀，合理推斷婦人為藥物中毒，診斷為抗乙醯膽鹼中毒症候群，並施打解毒劑。半小時後，婦人的意識狀態逐漸恢復，觀察2個小時並無其他症狀產生，順利從急診出院。

檢視家屬帶來的中藥材含當歸、杜仲及味牛膝，送至台北榮總臨床毒物與職業醫學科做化驗，證實藥材內含有神經系統性抗乙醯膽鹼藥物Atropine（阿托品）成分，也判定病人所使用的中藥材應是被含有類Atropine成分藥材汙染。

高政懋說明，2010年香港也曾有中藥材批發商發現藥材中含有阿托品的汙染事件，而從零售商回收味牛膝藥材。衛生福利部藉此事件也籲請民眾，不要購服來路不明的藥材。他說，若是遇到家人、朋友有急性意識改變，除了說明病人的慢性病史，也請務必向急診醫師告知病人平常與最近新增的用藥，無論是西藥、科學中藥、中草藥、健康食品等，以利急診醫師鑑別診斷藥物引起的中毒症候群。

中毒症候群是由病人的生命徵象變化和器官表徵來區分不同種類的藥物中毒，病人意識的變化是其中一個重要的觀察點。在急性譫妄的病人中，排除感染及麻醉手術後等原因後，更要小心藥物引起的意識改變。

高政懋醫師指出，成醫急診部設有毒物科，每個月中毒病人約為20至30位，在急診平均每月8,000人次的就診量中，占比不及1%，但毒物科相當重要，因為任何藥物只要超過治療劑量就會變成毒物，而無法正確判斷病人因藥物引起的中毒症候群，給予正確治療處置，恐延長病人意識昏迷，造成休克、呼吸衰竭，甚至死亡。