75歲的詹姓老翁有多年糖尿病、高血壓及高血脂等多項慢性病，雖已同時併用4種糖尿病藥物，仍未能穩定控制血糖，甚至於今年3月糖化血色素指數一度飆高達11.9%，顯示他的血糖控制嚴重失調。藥師藉由中榮自行研發的「智慧用藥評估與決策管理系統」篩選出老翁，並請老翁於看診前先來藥師門診診間，透過面談及用藥整合評估，藥師發現老翁的用藥問題，為了控制血糖，醫師為他更換不同作用類型的藥物，但此藥引起他嚴重的食慾不振和噁心感等副作用，藥師與醫師溝通討論後，轉換為同類其他藥物由低劑量開始使用，以減緩副作用的發生。藥師並為老翁詳細說明用藥注意事項、可能副作用、運動與飲食控制原則，叮囑按時回診及確實遵照醫囑服藥。老翁的血糖控制因此獲得顯著的改善糖化血色素指數從11.9%下降到7.7%，體重也減輕4.3公斤，體力也變好了，重新獲得健康和活力。

另位84歲的劉姓老翁，患有慢性阻塞性肺病、過敏性鼻炎、高血壓及攝護腺肥大等多項慢性病，必需同時使用10種藥物，台中榮總透過「智慧用藥評估與決策管理系統」發現劉姓老翁使用抗膽鹼藥物負荷總分高達7分；藥師評估處方用藥後進一步提出調整改用抗膽鹼負荷分數較低的用藥建議，醫師接受建議修改處方後抗膽鹼藥物負荷總分降至4分，劉姓老翁6公尺距離行走時間從7.5秒進步為6.25秒，也覺得日常活動比較輕鬆，比較有活力了。

為提升藥師服務效能，中榮自2020年12月起導入「智慧用藥評估與決策管理系統」，並逐年精進系統功能；若病人簽署雲端藥歷下載同意書，藥師可在病人看診前一天，運用此系統檢核病人目前正在使用中的所有處方用藥，精準篩選重點病人進行高齡藥師門診照護，以提升服務效率與品質。

台中榮總特別於此系統納入抗膽鹼藥品的檢核功能，選用文獻常用於評估藥物抗膽鹼負荷的指標「抗膽鹼負荷分數ACB」及「藥物負荷指數DBI」，文獻指出ACB大於3分會增加高齡病人3~6倍發生譫妄的風險，DBI大於0.5分會增加醫療成本22%。當系統檢核出抗膽鹼負荷分數較高的病人，藥師可進一步評估並提出抗膽鹼負荷分數較低的用藥調整建議供醫師參考，減少高齡病人藥物副作用的發生。。

中榮藥學部統計分析系統導入前、後半年藥師對高風險病人的用藥評估建議成效，發現藥師處方建議由系統導入前227人次明顯增加至導入後541人次，顯示「智慧用藥評估與決策管理系統」不僅提高藥師篩選病人的效率，並能針對問題提供建議決策，有效增加藥師處方用藥建議數。統計高齡藥師門診照護之106位高齡病人（平均年齡79歲），比較藥師處方用藥建議前、後成效，抗膽鹼藥物負荷分數平均從4分降低到2.51分，藥師介入後明顯降低病人抗膽鹼藥物負荷分數至較安全範圍，依文獻推論可減少譫妄的發生，並可降低醫療成本。